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Tratamiento con terapia parenteral: noticias y reseñas de médicos naturistas

2021 Beca para estudiantes – Segundo lugar de estudio de caso

MATTHEW RENSHAW RUDDELL, ND

LESLIE FULLER, ND

La discinesia kinesigénica paroxística (PKD) es el trastorno del movimiento paroxístico más común y se caracteriza por episodios de movimientos involuntarios que se cree que son desencadenados por movimientos corporales voluntarios. 1 La PKD es una enfermedad hereditaria causada por una mutación en el gen rico en PROline de la proteína transmembrana 2 ( PRRT2 ). 1 La mutación PRRT2 es una mutación con pérdida de función y desplazamiento del marco de lectura que da como resultado una estabilidad reducida del ARNm. Esta mutación se ha relacionado con la migraña hemipléjica, la epilepsia infantil familiar benigna y las convulsiones infantiles. 2 3 El tratamiento de la PKD normalmente consiste en fármacos anticonvulsivos. Sin embargo, en los casos en que los pacientes luchan contra la fatiga severa, los anticonvulsivos pueden no ser apropiados. La terapia parenteral ofrece una modalidad alternativa que puede ayudar a reducir la excitabilidad neuronal.

Este estudio de caso examinó el vínculo probable entre la PKD y la hiperexcitabilidad neuronal sistémica creada por la mutación PRRT2 . Esta hiperexcitabilidad incluye hiperactivación del canal de sodio, 4,5 aumento de SNARE y transmisión sináptica mediada por SNAP25, 6,7 y excitotoxicidad del glutamato debido a la sobreexpresión de los receptores GRIA1. 8, 9 En a diferencia de casos clínicos previos sobre PKD, 10 este artículo postula que la hiperexcitabilidad causada por la mutación PRRT2 está presente no solo en el sistema nervioso central, sino también en el sistema nervioso entérico, dando lugar a síntomas sistémicos, y que el trastorno puede tratarse eficazmente con terapia parenteral.

Estudio de caso

Presentación de preocupaciones

En mayo de 2020, una mujer posmenopáusica caucásica de 64 años se presentó en la clínica NUNM con PKD y síndrome de la enfermedad; irritable intestino (SII) que había persistido durante 18 años, desde 2002. Se presentó por primera vez en la clínica en abril de 2015, momento en el que la Dra. Fuller comenzó la terapia parenteral. Antes de este punto, la PKD había sido tan grave que no había podido caminar durante varios años, con actividades de la vida diaria extremadamente limitadas.

En 2002, la paciente experimentó su primer episodio de PKD después de una presunta migraña hemipléjica que la dejó inconsciente en su casa. Un examen minucioso descartó ictus e infarto de miocardio. La resonancia magnética (RM) cerebral fue normal y los anticuerpos antinucleares (ANA), el panel de anticoagulantes lúpicos y los anticuerpos de cardiolipina fueron negativos. Los únicos hallazgos dignos de mención fueron aumentos en la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). En el transcurso de un año, su neurólogo le diagnosticó PKD basándose en sus síntomas de disartria, afasia, descoordinación y corea. Los síntomas compatibles con el SII incluían evacuaciones intestinales episódicas y purgantes de heces no formadas, que ocurrieron por primera vez después de la migraña hemipléjica inicial y que a menudo acompañaron o precedieron a episodios de PKD.

Resultados clínicos

Los antecedentes médicos incluían síndrome de fatiga crónica (SFC), pero los antecedentes familiares del paciente eran negativos para PKD, temblores, convulsiones, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, Parkinson y corea. Su neurólogo le ofreció a la paciente anticonvulsivos, quien se negó debido a su severa fatiga preexistente. El paciente fue finalmente diagnosticado con SII en 2013. Antes de comenzar la terapia parenteral en 2015, el paciente se había sometido a pruebas genéticas a través de un médico anterior. Los resultados revelaron una mutación homocigótica con pérdida de función en el gen NBPF3 2 mutaciones heterocigóticas con pérdida de función en el gen MTHFR ( A1298C y C677T ) y una mutación homocigótica con pérdida de función en el gen de glutamato descarboxilasa-1 ( GAD1 ). Estas mutaciones se correlacionaron con baja absorción y uso de piridoxina (vitamina B6), producción reducida de folato activo (vitamina B9) y conversión reducida de glutamato en ácido gamma-aminobutírico (GABA), respectivamente. 11-14

Intervenciones terapéuticas

El paciente inició la terapia parenteral en abril de 2015, cuyos componentes se enumeran en la Tabla 1. Las infusiones se realizaron mensualmente.

Tabla 1. Fórmula parenteral, abril de 2015-marzo de 2020

Ingredientes de la fórmula parental Concentración (mg / ml) Volumen (ml) [19659019] Líquido portador (Agua estéril) 45
B5 (Dexpantenol) 250 1
B6 (Piridoxina) 100 1
B12 M [19659019] 1000 µg 1/1
Complejo B * * 1
Vitamina C (no derivada del maíz) 200/500 4 [19659019] gluconato Calcio 10% 1
Sulfato de magnesio 200/500 4
Selenio 200 µg 1
Bicarbonato de sodio] 8,4% [19659019] 2
(HM = hidroxocobalamina / metilcobalamina; * El complejo B incluía tiamina HCl 100 mg / ml, riboflavina-5-fosfato 2 mg / ml, piridoxina HCl 2 mg / ml, Dexpant henol 2 mg / ml y
Niacinamida 100 mg / ml) [19659047] Seguimiento y resultados

Después de comenzar la terapia parenteral en abril de 2015, el paciente comenzó a experimentar cierto alivio de los síntomas de la PKD y el SII. Con las infusiones mensuales, se logró una casi resolución de sus síntomas entre septiembre de 2018 y marzo de 2020. En ese momento, la clínica se vio obligada a cerrar debido al COVID-19. Como resultado del cierre, el paciente tuvo una brecha de 3 meses en la recepción de tratamientos parenterales. Aproximadamente 6 semanas después del cierre de la clínica, recurrieron episodios constantes de PKD e IBS (consulte la Tabla 3 para ver un cronograma).

Cuando la clínica volvió a abrir en mayo de 2020, el paciente había retrocedido. La terapia parenteral se reanudó cada dos semanas. Los síntomas casi desaparecieron después de 2 tratamientos y se mantuvieron durante 4 meses, momento en el que sus síntomas volvieron a ser descontrolados. Después, la fórmula se modificó para incluir 500 mg adicionales de sulfato de magnesio y duplicar las dosis de dexpantenol, piridoxina, metilcobalamina / hidroxocobalamina y selenio. Las dosis de vitaminas B y C se triplicaron y también se agregaron carnitina y sulfato de zinc (ver Tabla 2). Una vez más, el paciente experimentó la resolución de los síntomas.

Tabla 2. Fórmula parenteral, octubre de 2020- (en curso)

Aumentada Ingredientes de la fórmula Concentración (mg / ml) Volumen (ml)
Líquido de transporte (Agua estéril) 200
B5 (Dexpantenol) 250 2
B6 (Piridoxina) 100 2] B12 H / M 1000 µg 1/2
Complejo B * * 3
Vitamina C (no derivada del maíz) 200/500 [19659020] 12 [19659021] Gluconato de calcio 10% 1
Sulfato de magnesio 200/500 5
Selenio 200 µg 2
Sodio 19659020] 8,4% [19659019] 2
Sulfato de zinc 5 2
Carnitina 500 2
(HM = hidroxocobalamina / metilcobalamina); * El complejo B incluía tiamina HCl 100 mg / ml, riboflavina-5-fosfato 2 mg / ml, piridoxina HCl 2 mg / ml, dexpantenol 2 mg / ml y
niacinamida 100 mg / ml)

Infusiones seriadas con administración parenteral Los nutrientes ayudaron a la paciente a caminar y recuperar su independencia y eliminaron muchas de sus limitaciones físicas diarias. Ella describió el cambio en su vida como resultado de la terapia de inyección como un "milagro" y enfatizó la mejora que había logrado en su calidad de vida. En múltiples ocasiones después de que la clínica fue cerrada y reabierta, el paciente tuvo episodios de PKD en la clínica, que resultaron en síntomas de disartria, afasia, desorden, corea y fatiga extrema. La resolución completa de los síntomas, con la excepción de la fatiga extrema, ocurrió después de cada tratamiento.

Tabla 3. Historia

Marzo de 2002 Migraña hemipléjica seguida de inicio de síntomas, compatible con PKD e IBS
Octubre de 2002 Los síntomas persistieron. Resonancia magnética cerebral y pruebas de laboratorio irrelevantes.
2002-2004 Paciente incapaz de caminar debido a la gravedad y frecuencia de los episodios sintomáticos
2005-2014 AVD muy limitadas debido a episodios de PKD e IBS
Principios de 2015 Mutaciones homocigotas identificados en los genes NBPF3 y glutamato descarboxilasa-1 ( GAD1 ) y mutaciones heterocigotas en el gen MTHFR ([1945900845] y A679009008] y 1945009008 19659021] Abril de 2015 El inicio de la terapia parenteral alivió los síntomas de la PKD y el SII con el primer tratamiento
Septiembre de 2018 Práctica de resolución de los síntomas lograda entre los tratamientos parenterales mensuales
Marzo de 2020 Clínica cerrada debido a COVID-19. Paciente que no puede recibir terapia parenteral mensual. Los síntomas de PKD e IBS regresaron después de 6 semanas.
Mayo de 2020 La clínica volvió a abrir y el paciente reanudó la terapia parenteral cada 2 semanas. Casi la resolución de los síntomas se logra en 6 semanas, con intervalos de tratamiento de 2 semanas.
Octubre de 2020 Los síntomas reaparecieron a intervalos de 2 semanas. Tratamientos potenciados con dosis más elevadas de vitaminas B y C, magnesio, selenio y carnitina. El paciente ha logrado la resolución de los síntomas.
(MRI = resonancia magnética; AVD = actividad de la vida diaria)

Discusión

La investigación sobre la PKD ha demostrado que el principal factor causal es una mutación de cambio de marco en el gen PRRT2 , 1,2 que da como resultado una estabilidad y función reducidas del ARNm. 3 Esta mutación de pérdida de función conduce a una deficiencia de PRRT2 en la piel, intestino y cerebelo, resultando en hiperexcitabilidad de Na v + 1.2 y Na v + 1.6 canales y un aumento significativo en la transmisión sináptica. 4, 5 Este , junto con la inhibición disminuida del complejo SNARE (a través de la modulación SNAP25), debido a la misma mutación PRRT2 conduce a un aumento de las respuestas a los estímulos mecánicos en las vísceras, los músculos y la epidermis. 4-7 ​​ El El m La utilización de PRRT2 también da como resultado un aumento en la expresión de GRIA1, lo que conduce a una mayor liberación y recepción de glutamato, hiperexcitabilidad neuronal y excitotoxicidad. 8,9 Esto se confirma con los resultados. aspartato y glutamato en pacientes con PKD. 8

Los pacientes con PKD a menudo presentan IBS y fatiga crónica. Hasta donde sabemos, no hay informes de casos que relacionen estas dos condiciones con la mutación causal de la PKD PRRT2 . Presumimos que puede haber una fisiopatología común entre la PKD y el SII, como resultado de alteraciones celulares debidas a la mutación PRRT2 que causa hiperexcitabilidad neuronal sistémica y, a su vez, excitotoxicidad y fatiga crónica grave. Esto también podría ofrecer una explicación fisiopatológica de los episodios cercanos de IBS y PKD.

Nuestra hipótesis de hiperexcitabilidad y excitotoxicidad neuronal entérica y central se vio reforzada por la restauración del control sintomático en este caso, inicialmente con la antigua fórmula parenteral y luego con la nueva fórmula aumentada. Los mecanismos involucrados fueron probablemente los mismos en ambos casos y fueron simplemente una cuestión de magnitud debido a la disponibilidad de nutrientes críticos que se administraron. Estos mecanismos incluyen la inhibición neuronal ofrecida por el magnesio, que se ha demostrado que protege contra la excitotoxicidad neuronal, 15 así como las funciones clave de la piridoxina (vitamina B6) en particular en la transaminación, como la conversión de glutamato. al alfa-cetoglutarato y del glutamato al ácido gamma-aminobutírico (GABA). Las pruebas genéticas en este paciente indicaron la probabilidad de una absorción y utilización reducidas de vitamina B6, así como una disminución en la metilación y conversión del glutamato en GABA; estos cambios parecen ser, al menos en parte, inherentes a la mutación PRRT2 ya la presentación de PKD.

Junto con los cambios discutidos anteriormente causados ​​por la mutación PRRT2 las mutaciones MTHFR y NBPF3 probablemente condujeron a deficiencias graves de vitamina B6, metilfolato (vitamina B9) y metilcobalamina (vitamina B12), así como niveles significativamente elevados de glutamato plasmático y niveles marcadamente bajos de GABA plasmático. Estos niveles alterados podrían explicar la extrema sensibilidad de la paciente y sus episodios repentinos de SII y PKD, a menudo simultáneos o consecutivos. Debido a la naturaleza celular de estas alteraciones bioquímicas, es probable que estos cambios estén presentes tanto en el sistema nervioso entérico como en el central, causando hiperexcitabilidad y excitotoxicidad y dando lugar a episodios de IBS, PKD y fatiga extrema.

Otras posibles estrategias terapéuticas además de la terapia parenteral incluyen otros medios para bloquear la señalización del glutamato, similares a las vitaminas B y el magnesio. Además, se ha demostrado que los alcaloides diterpénicos de Aconite moldavicum reducen la actividad de Na v + 1,2 en aproximadamente un 50%, y el carvacrol en Origanum (orégano) inhibe una variedad de canales de Na v + incluyendo Na v + 1.2 y Na v + 1.6 16 17

Los puntos fuertes de este informe de caso incluyen el seguimiento a largo plazo del paciente, así como las circunstancias que obligaron al paciente a interrumpir temporalmente los tratamientos parenterales. Consideramos la interrupción del tratamiento como una fortaleza porque nos permitió determinar cuánto tiempo dura el efecto del tratamiento y qué nutrientes son más importantes para resolver los síntomas de IBS y PKD en un paciente que presenta ambos. Las limitaciones de este informe de caso incluyen una investigación limitada sobre el efecto de la mutación PRRT2 en el sistema nervioso entérico. Además, el diagnóstico de PKD del paciente se complicó con un diagnóstico de SFC, pero parece probable que este diagnóstico sea el resultado de las mutaciones PRRT2 MTHFR y NBPF3 genes. Este caso demuestra la importancia fundamental de la terapia parenteral en los casos en que existe una disfunción celular genética sistémica compleja, ya que puede proporcionar un alivio al menos temporal de los síntomas, especialmente cuando otras terapias son inaccesibles o ineficaces.

Conclusión

La mutación PRRT2 identificada en PKD también puede ser responsable de IBS en pacientes con trastornos paroxísticos del movimiento, debido a alteraciones de la señalización sináptica y glutamato, así como la excitabilidad del canal de sodio que conduce a excitotoxicidad neuronal sistémica y causa fatiga extrema. Las pruebas genéticas adicionales son valiosas en los casos en que se observa hiperexcitabilidad neuronal sistémica, ya que pueden ayudar a enfocar las terapias parenterales dirigidas que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y permitirles recuperar sus AVD. Este caso sugiere que la terapia parenteral es una opción terapéutica importante en pacientes con PKD y debe considerarse cuando hay fatiga y / o SII, especialmente cuando se identifican otras mutaciones genéticas que contribuyen a la excitabilidad neuronal.

Agradecimientos: Gracias a la Universidad Nacional de Medicina Natural por hacer posible esta experiencia clínica. Este informe de caso se redactó utilizando las directrices CARE (Informe CAse). 18

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Matthew Renshaw Ruddell, ND era un estudiante de medicina naturista de cuarto año año en NUNM en Portland, Oregón, en el momento de escribir este artículo. El Dr. Renshaw Ruddell, quien planea completar una residencia de tiempo completo después de graduarse, está interesado en pediatría, cuidado de veteranos, cuidado natural y naturopatía tradicional. Mientras estuvo en NUNM, sirvió en la Guardia Nacional del Ejército de Oregon como soldado de infantería en el Batallón de Infantería 2/162 con base en Springfield, Oregón. El Dr. Renshaw Ruddell es un veterano de infantería del ejército estadounidense. Sus aspiraciones profesionales a largo plazo incluyen establecer una práctica privada y asociarse con la policía local para desarrollar un equipo de respuesta capacitado para manejar emergencias de salud mental.

Leslie Fuller, ND se graduó en 2009 de NCNM (ahora NUNM). El Dr. Fuller se ha centrado en la medicina deportiva, la discapacidad neurológica y la terapia intravenosa durante más de una década. Durante este tiempo, trabajó con pacientes con lesiones de la médula espinal, parálisis cerebral y derrames cerebrales y ayudó a las personas sanas a convertirse en los mejores atletas posibles. El Dr. Fuller continúa dando conferencias en NUNM sobre los temas de neurología, manejo del dolor y terapia intravenosa. Su tiempo en la clínica sigue centrado en la terapia intravenosa como modalidad principal. Ella permanece conectada con varios grupos de discapacidad sin fines de lucro en todo Oregon y está entusiasmada con el impacto potencial de la medicina naturopática en el campo de la rehabilitación neurológica.

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